Diventa una famiglia Voa Voa

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Cognome di riferimento della Famiglia VoaVoa

*Cognome famiglia Voa Voa

Adulto esercente responsabilità genitoriale/tutela/curatela/amministrazione di sostegno/affidatario

*Nome

*Cognome

*Nato a

*Provincia

*Data di nascita

*Residente a

*Provincia

*CAP

*Indirizzo

*N° Civico

*Codice Fiscale

*Professione

*E-mail

*Telefono

*Cellulare

Fax

N.B. La famiglia ha già costituito comitati e/o associazioni che perseguono lo scopo di raccogliere fondi a favore del proprio bambino? Se si, indicarne il nome:

Minore affetto da patologia neurodegenerativa rara:

*Nome

*Cognome

*Nato a

*Provincia

*Data di nascita

*Residente a

*Provincia

*CAP

*Indirizzo

*N° Civico

*Codice Fiscale

*Nome della Patologia rara neurodegenerativa

*Data di diagnosi

*Effettuata presso l'Ospedale

*Età del minore alla diagnosi

*

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*Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196